Šetření pojistné události upravuje občanský zákoník, povinností pojišťovny je ukončit šetření do tří měsíců od jejího oznámení, pojistné plnění pojišťovna vyplácí do patnácti dnů od ukončení šetření. Pojišťovny v posledních letech automatizují postupy šetření událostí a mnohdy v jednoduchých případech vyplácí plnění do několika dnů od nahlášení.
Co je to pojistná událost?
Pojistnou událostí je nahodilá událost reálně krytá sjednanou pojistnou smlouvou. Událost, se kterou oprávněná osoba spojuje nárok na výplatu pojistného plnění, označujeme jako škodní událost. Pojišťovna nemusí poskytnou plnění ze škodní události, protože uvedená diagnóza je uvedena ve výlukách podle pojistných podmínek, neuplynula čekací doba apod. Smyslem šetření ze strany pojišťovny je zjistit, zda škodní událost, která byla oznámena, bude také událostí pojistnou. Jinými slovy řečeno, jestli je likvidní a pojišťovna vyplatí finanční plnění.
Součinnost oprávněných osob při šetření pojistné události.
Při šetření se předpokládá ze strany oprávněné osoby a pojistníka součinnost s pojistitelem, aby mohla být událost řádně šetřena a na základě výsledku šetření poskytnuto pojistné plnění. Povinností oznamovatele je podat o vzniku a rozsahu události pravdivé a úplné vysvětlení. Při sdělení nepravdivých informací se může jednat o trestný čin pojistného podvodu, ale pouze v krajních a společensky nebezpečných případech.
Kroky pojišťovny při šetření nahlášené události:
– oprávněná osoba (případně jiná osoba) oznámí pojišťovně škodní událost
– pojišťovna zahájí šetření, zda a v jakém rozsahu k pojistné události došlo, případně dožádá další dokumenty a sdělení
– během šetření pojistné události je likvidátor povinen ověřit, jestli jsou informace předané klientem k řešení pojistné události dostatečné k likvidaci události v souladu s pojistnou smlouvou
– likvidátor (průběžně) hodnotí podklady a v okamžiku, kdy jsou všechny k dispozici, přistoupí k výpočtu pojistného plnění
– v případě uznání nároku na pojistné plnění, pojišťovna vyrozumí oprávněného a následně vyplatí pojistné plnění dle uzavřené pojistné smlouvy
Odvolání proti výsledku šetření škodní události
Mnozí klienti se nespokojí, když jim pojišťovna zamítne nahlášenou událost, případně nesouhlasí s výší plnění. Jak postupovat pokud klient rozporuje výsledek šetření? Podat námitky a odvolání je vhodné bez zbytečného odkladu, klient může v odvolání uvést, že další (zdravotní) dokumentaci doloží později. U léčby úrazu či nemoci, kde klient dokládá řadu dokumentů pojišťovně, dochází občas k tomu, že likvidátor přehlédne informace ve zdravotní dokumentaci a dojde k chybnému závěru.
Některé námitky a argumentace v odvolání oprávněné osoby:
– pojišťovna neuvede řádný důvod zamítnutí plnění (výluky, pojistné podmínky
– pokud pojišťovna plní dle oceňovacích tabulek, neuvede konkrétní položku z oceňovacích tabulek
– pojišťovna se odvolá na počátek zdravotních obtíží před počátkem pojištění. Možností je doložení lékařské zprávy pojišťovně, kde je zřejmé, kdy se objevily prvotní zdravotní obtíže
– klient může požádat o vyšetření u smluvního lékaře pojišťovny.
